Nguồn: Friedman, Edward S. ‘Diagnosis’. Handbook Of Depression. Edward S. Friedman and Ian M. Anderson. 2nd ed. London: Springer Healthcare Communications, 2014. 19–30. Print.

Biên dịch: Nguyễn Huy Hoàng (mọi góp ý xin vui lòng gửi trực tiếp về địa chỉ hoanghannom@gmail.com)

Hiệu đính: Nguyễn Thanh Hà & Nguyễn Huy Hoàng

Chương 1: Trầm cảm: Phân loại, nguyên nhân, và dịch tễ học

Chương 2: Trầm cảm trong các nhóm bệnh nhân khác nhau

Chương 3: Chẩn đoán bệnh

Edward S Friedman

Các dấu hiệu và triệu chứng của trầm cảm

Trầm cảm được đặc trưng bởi các triệu chứng thường rơi vào hai nhóm: tâm lý, và xôma (hay thể lý). Nhóm thứ nhất được đặc trưng bởi một cảm giác buồn dai dẳng, gọi là “phiền muộn” (dysphoria), và một trạng thái thiếu hứng thú và niềm vui trong các hoạt động ưa thích trước đây tồn tại dai dẳng, gọi là “mất hứng” (anhedonia). Người trầm cảm có triệu chứng phiền muộn mô tả họ là bất lực và vô vọng, chán nản, “buồn” (blue), “chán ngán” (fed up), “buồn chán” (down in the dumps), và “vô dụng.” Họ thường dễ khóc, dễ cáu, hoặc dễ thất vọng do họ có xu hướng có nhận thức thiên vị một cách tiêu cực về bản thân và những người có liên quan, một cái nhìn tiêu cực về tương lai, thường biểu hiện cảm giác tội lỗi một cách không phù hợp. Triệu chứng nghiêm trọng nhất của trầm cảm về tỷ lệ tử (mortality) và bệnh tính (morbidity) là hành vi tự sát [1]. Dạng suy nghĩ tự sát lành tính nhất – rằng “cuộc đời này không đáng sống” – cũng tương tự như niềm tin rằng cuộc sống của họ là vô vọng, họ bất lực và vô giá trị, và không có cơ hội cải thiện tương lai. Suy nghĩ tự sát với kế hoạch làm hại chính mình (hoặc người khác) cho thấy một mức độ nguy cơ tiềm ẩn cao hơn, nguy cơ này cao nhất khi bệnh nhân đang có dự định tiến hành kế hoạch hoặc đã chứng tỏ hành vi trong quá trình thúc đẩy suy nghĩ tự sát. Các yếu tố nguy cơ gần (proximal risk factors) dẫn đến tự tử bao gồm kích động (agitation), ý định hoặc kế hoạch tử tự hiện tại, trầm cảm nặng và/hoặc mất hứng, bất ổn (ví dụ, lạm dụng rượu hoặc suy giảm sức khỏe), mới mất người thân, và có sẵn chất độc chết người. Các yếu tố nguy cơ xa (distal risk factors) bao gồm ý định hoặc kế hoạch tử tự hiện tại, tiền sử tự sát của bản thân hoặc gia đình, có tính cách hung hăng hoặc bốc đồng (bao gồm khả năng rối loạn lưỡng cực, đặc biệt nếu đi cùng với rối loạn tâm thần), đáp ứng kém với điều trị trầm cảm, quan hệ điều trị (treatment alliance) kém, có tiền sử bị lạm dụng hoặc tổn thương, và/hoặc lạm dụng chất hoặc rượu [2]. Các yếu tố nguy cơ phổ biến nhất dẫn đến tự sát được tóm tắt trong Bảng 3.1 [3].

Các triệu chứng xôma của trầm cảm bao gồm thay đổi thay đổi giấc ngủ bình thường, gọi là “mất ngủ” (insomnia) khi giảm (nhẹ nếu <30 phút, trung bình nếu >30 phút nhưng <120 phút, và nặng nếu >120 phút mới rơi vào giấc ngủ), và khi tăng gọi là “ngủ quá nhiều” (hypersomnia) (nhẹ nếu <30 phút, trung bình nếu >30 phút nhưng <120 phút, và nặng nếu >120 phút). Mất ngủ được đặc trưng bởi những khó khăn phát sinh trong chu kỳ giấc ngủ: khó khăn trong việc đi ngủ, giấc ngủ liên tục bị xáo trộn hoặc tỉnh giấc giữa đêm, và dậy sớm. Cảm giác thèm ăn tăng hoặc giảm bất thường cũng phổ biến, cũng như biến động tương ứng trong cân nặng. Các thay đổi tâm thần vận động có thể biểu hiện trong hoạt động tâm thần vận động: kích động, lo âu, và/hoặc tăng động. Ít phổ biến hơn, bệnh nhân có thể biểu hiện chậm tâm thần vận động: giảm hoạt động, các quá trình tư duy chậm, và suy giảm trong nội dung và quá trình (làm thinh [mutism]) – được gọi là “tăng trương lực” (catatonia) đối với biểu hiện cực đoan nhất. Một số người báo cáo có tình trạng thiếu năng lượng và mệt mỏi dai dẳng, thường kèm theo thiếu động lực và không có khả năng bắt đầu công việc.

Hệ thống Phân loại quốc tế về các rối loạn tâm thần và hành vi, bản sửa đổi thứ 10 (ICD-10) coi tâm trạng buồn, mất hứng, và giảm năng lượng dẫn tới mệt mỏi là ba triệu chứng điển hình của trầm cảm [4]. Các triệu chứng phổ biến khác của trầm cảm gồm có giảm tập trung hoặc chú ý, giảm tự tôn (self-esteem) và tự tin (self-confidence), có ý nghĩ tội lỗi hoặc vô dụng, có cái nhìn bi quan về tương lai, suy nghĩ về tự hại hoặc tự sát, rối loạn giấc ngủ, và giảm cảm giác thèm ăn. Sự phân loại các giai đoạn trầm cảm trong Cẩm nang chẩn đoán và thống kê về các rối loạn tâm thần, ấn bản thứ 5 (DSM-5) và hệ thống ICD-10 đã được tóm tắt trong Bảng 1.1.

Chẩn đoán phân biệt

Các giai đoạn trầm cảm phải được phân biệt với các bệnh lý khác (các rối loạn khí sắc do một chứng bệnh khác theo DSM-5), các rối loạn khí sắc do chất/thuốc (rối loạn khí sắc do chất theo DSM-5), và các rối loạn tâm thần khác [5].

Các bệnh lý khác có thể biểu hiện các triệu chứng đặc trưng của trầm cảm đã được liệt kê trong Bảng 1.3, và bao gồm các rối loạn về mạch máu não, nội tiết, chuyển hóa, thần kinh, và truyền nhiễm. Ngoài ra, hơn một nửa số bệnh nhân trầm cảm trong nghiên cứu Các biện pháp điều trị thay thế theo trình tự để giảm trầm cảm (STAR*D) có căn cứ về mặt sinh thái (ecologically valid) báo cáo đồng thời mắc các bệnh lý khác [6]. Nếu có một bệnh lý như vậy và rối loạn trầm cảm chính (MDD) được đánh giá là không phải do hệ quả sinh lý trực tiếp của bệnh lý đó, DSM-5 đề nghị phân loại MDD này là rối loạn tâm thần (psychiatric disorder) và bệnh lý này là rối loạn y tế (medical disorder), cho thấy không có mối liên hệ bệnh nguyên nào giữa hai tình trạng bệnh.

Cá nhân có thể biểu hiện các triệu chứng đặc trưng của trầm cảm gây ra do lạm dụng chất, dược phẩm, hoặc độc tố – các rối loạn khí sắc do chất theo DSM-5 [5]. Bảng 1.4 liệt kê các loại thuốc phổ biến có thể gây ra các triệu chứng trầm cảm. Những người có biểu hiện các triệu chứng trầm cảm trong khi sử dụng lạm dụng chất, chẳng hạn như cocaine, methamphetamine, và các chất opioid, cần được cai nghiện để xác định có hay không một giai đoạn trầm cảm diễn ra đồng thời trước khi có thể đưa ra một chẩn đoán trầm cảm. Tình trạng rất phổ biến của việc các rối loạn khí sắc và rối loạn lạm dụng chất (substance abuse disorders) diễn ra đồng thời được gọi là “chẩn đoán kép” (dual diagnosis). Nếu tâm trạng trầm uất chỉ xảy ra trong bối cảnh cai nghiện chất, nó được coi là rối loạn khí sắc do chất thể trầm cảm (substance-induced mood disorder with depressive features) [5].

Các bệnh tâm thần khác cũng có thể biểu hiện các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến trầm cảm. Trong biểu hiện cấp tính của nó, rối loạn trầm cảm thể tâm thần phù hợp với khí sắc (depressive disorder with mood-congruent psychotic features), ảo giác, và/hoặc rối loạn tư duy (thought disorder) có thể khó phân biệt với tâm thần phân liệt hoặc rối loạn phân liệt cảm xúc (schizoaffective disorder). Các thông tin khác, như bệnh sử và tiến trình bệnh, lịch sử tiền phát bệnh của cá nhân, lịch sử gia đình, có thể có ích trong việc đưa ra một chẩn đoán phân biệt. Do suy giảm nhận thức, sa sút trí tuệ có thể cũng khó phân biệt với trầm cảm. Thông thường, trầm cảm ở người cao tuổi có thể bị che đậy bởi sa sút trí tuệ rõ rệt (tức giả sa sút trí tuệ trong trầm cảm [pseudodementia of depression]), và suy giảm nhận thức rõ rệt giảm nhẹ cùng với sự thuyên giảm của các giai đoạn trầm cảm. Mặt khác, sa sút trí tuệ phải được loại trừ ở nhóm người cao tuổi có biểu hiện trầm cảm thông qua đánh giá y tế và xét nghiệm, kiểm tra lịch sử tiền phát bệnh, tính tương đồng của các triệu chứng trầm cảm và nhận thức, tiến trình bệnh, và phản ứng với các thuốc chống trầm cảm. Các giai đoạn trầm cảm cũng có thể bị nhầm lẫn với các phản ứng đau buồn thông thường và nỗi đau sau sự ra đi của người thân. Giai đoạn sau khi mất người thân có thể giống như một giai đoạn trầm cảm chính (MDE), nhưng có thể phân biệt bằng cường độ biến thiên của các triệu chứng (so với thời gian tồn tại dai dẳng của chúng trong một MDE), cảm giác mất mát và trống trải bao trùm (so với mất hứng và phiền muộn dai dẳng), và suy nghĩ buồn tập trung vào người đã mất (so với suy nghĩ về sự vô dụng và tuyệt vọng của bản thân). Nếu các triệu chứng cường độ lớn sau khi mất người thân kéo dài hơn 12 tháng, chẩn đoán rối loạn thể mất người thân phức tạp dai dẳng (Persistent Complex Bereavement Disorder) có thể được cân nhắc.

Giám định và phỏng vấn bệnh nhân

Một buổi phỏng vấn tâm thần được thực hiện một cách thuần thục sẽ cung cấp cho bệnh nhân và bác sĩ một chẩn đoán cụ thể và chính xác, trong khi lý tưởng là thiết lập một mối quan hệ chăm sóc dựa trên sự tôn trọng và hợp tác lẫn nhau. Buổi phỏng vấn nên bắt đầu với một câu nói đồng cảm về những mục tiêu của việc thăm khám và điều đó sẽ giúp bệnh nhân như thế nào. Hỏi thăm những lý do tại sao bệnh nhân đến với buổi phỏng vấn theo cách của họ và xác định vấn đề chính (chief complant) một cách cảm thông và thoải mái có thể giúp bệnh nhân cảm thấy dễ chịu và sẽ thúc đẩy sự hợp tác, từ đó tăng độ chính xác của dữ liệu lâm sàng thu được.

Lịch sử giai đoạn trầm cảm hiện tại nên bao gồm một mô tả đầy đủ về thời gian, cường độ, và mức độ của các triệu chứng trầm cảm. Để hỗ trợ cho quá trình này, việc sử dụng các công cụ tự đánh giá lâm sàng (clinical self-assessment instruments) có thể là vô cùng hữu ích trong việc thu thập thông tin, cũng như cho các mục đích giám sát quá trình cải thiện triệu chứng. Bảng 3.2 thể hiện một công cụ như vậy – Điều tra nhanh về triệu chứng học trầm cảm – tự đánh giá, 16 mục (the Quick Inventory of Depressive Symptomatology – Self Rated, 16 Items [QIDS-SR₁₆]) [7]. Các thang đo khác được trình bày tóm tắt trong Bảng 4.2. QIDS-SR₁₆ đã được sử dụng trong nghiên cứu STAR*D quy mô lớn, có căn cứ về mặt sinh thái [8] như một thành phần trong chăm sóc dựa trên đo lường (measurement-based care) – sử dụng các biện pháp đo lường trầm cảm để quyết định tăng liều lượng thuốc và đo lường các tác dụng không mong muốn để quyết định giảm liều lượng thuốc (xem website của STAR*D tại http://www.edc.gsph.pitt.edu/stard để tải QIDS-SR₁₆ và thang Tần suất, cường độ, và đánh giá tác dụng phụ FISER [Frequency, Intensity, and Side Effect Rating]). Bằng cách sử dụng các công cụ như vậy, các bác sĩ tâm thần và các thực hành viên gia đình đã đạt được các kết quả điều trị trầm cảm tốt tương đương. QIDS-SR₁₆ định lượng hóa các triệu chứng xôma và tâm lý của trầm cảm, trong đó có sự hiện diện hoặc mức độ của ý tưởng và/hoặc kế hoạch và ý định tự sát. Ngoài ra, khi xem xét các tình huống xung quanh sự khởi phát của giai đoạn trầm cảm, điều quan trọng là cần hỏi về các căng thẳng cuộc sống gần đây mà bệnh nhân phải trải qua để giúp chúng ta hiểu rõ hơn về các tác nhân tâm lý và xã hội đang diễn ra trong cuộc sống của họ và chúng có thể đã ảnh hưởng tới sự khởi phát của giai đoạn trầm cảm hiện tại như thế nào.

 

Bảng 3.2 QIDS-SR₁₆ theo STAR*D. STAR*D, Các biện pháp điều trị thay thế theo trình tự để giảm trầm cảm. QIDS-SR₁₆, Điều tra nhanh về triệu chứng học trầm cảm – tự đánh giá, 16 mục. Sao chép với sự cho phép từ Rush et al [10] © Elsevier.

Bản giám định sau đó nên bao gồm một lịch sử chi tiết về các giai đoạn bệnh tâm thần trong quá khứ. Mỗi giai đoạn nên được đánh giá về các sự kiện mang tính thúc đẩy, cường độ và thời gian diễn ra triệu chứng, mức độ gây chết, gây tự sát, gây giết người, hoặc các hành vi tự hại khác, và sự hiện diện của các bệnh hoặc tình trạng khác diễn ra đồng thời. Lịch sử sử dụng chất và/hoặc rượu cũng là cần thiết.

Nên đưa ra một bản đánh giá về lịch sử cá nhân, phát triển, và xã hội của bệnh nhân, và nên thu thập thông tin về: trì độn phát triển thời thơ ấu (childhood developmental delays), sớm tổn thương hoặc bị lạm dụng, và các trải nghiệm xã hội hóa ban đầu với bạn bè và ở trường học; hoàn cảnh gia đình (tức các thỏa thuận phụ dưỡng hoặc giám hộ); các vấn đề tài chính và hướng nghiệp; các vấn đề môi trường gia đình; định hướng tôn giáo và tâm linh; và lịch sử tình dục.

Một lịch sử y tế đầy đủ và toàn diện nên bao gồm các vấn đề y tế hiện gặp (active medical problems), (các) thuốc hiện tại (bao gồm các loại thuốc không cần kê đơn và các loại thuốc cho các bệnh phi tâm thần), lịch sử y tế trước đây, bệnh sử gia đình, và một đánh giá y tế về các hệ cơ quan.

Giám định trạng thái tinh thần (mental status examination) là một thành phần cốt lõi của giám định tâm thần (psychiatric examination). Bác sĩ nên lưu ý và nhận xét về bề ngoài nói chung của bệnh nhân, tình trạng chung, mức độ hoạt động vận động, và mức độ tuân thủ, hợp tác, và cộng tác trong buổi phỏng vấn.

Các dấu hiệu khách quan như động giật (tic), run, ánh mắt, và phong cách tương tác nên được mô tả. Nên ghi chú các kiểu hành vi kèm theo, mức độ và cường độ phiền muộn và mất hứng, và phạm vi cảm xúc (range of affect) của bệnh nhân, và nên mô tả tốc độ, kiểu mẫu, và nội dung của lời nói và suy nghĩ, và sự hiện diện của những nhận thức bất thường. Một đánh giá về chức năng nhận thức là cần thiết và nếu phát hiện ra rối loạn chức năng nhận thức qua giám định ban đầu (ví dụ, kiểm tra nhận thức và định hướng về con người, địa điểm, và thời gian [alert and oriented to person, place, time]) thì việc sử dụng một thước đo được tiêu chuẩn hóa, chẳng hạn như Giám định trạng thái tinh thần tối thiểu (Mini-Mental State Examination, MMSE) [9], có thể sẽ rất hữu ích. Nếu được chỉ định, có thể cấp giấy giới thiệu sang kiểm tra nhận thức chính thức (formal cognitive testing). Cuối cùng, nên đưa ra một đánh giá về hiểu biết của bệnh nhân về căn bệnh và chất lượng của nhận thức đó.

Xét nghiệm để tìm các bệnh diễn ra đồng thời

Hiện nay, chưa có xét nghiệm (laboratory test) nào có thể được sử dụng trên lâm sàng để chẩn đoán trầm cảm. Các xét nghiệm được thực hiện chủ yếu để loại trừ các rối loạn y tế diễn ra đồng thời khác có thể biểu hiện như trầm cảm. Ngoài ra, các xét nghiệm nước tiểu và huyết thanh được sử dụng để sàng lọc lạm dụng chất hoặc loại trừ một số dạng ngộ độc, vốn có thể có các triệu chứng của trầm cảm. Các xét nghiệm thường xuyên được áp dụng cho các bệnh nhân điều trị nội trú và các bệnh nhân mới được chẩn đoán mắc rối loạn trầm cảm.

Các xét nghiệm thường được sử dụng và có liên quan tới các bệnh y tế diễn ra đồng thời gồm:

• Công thức máu (CBC with differential): thiếu máu, loạn tạo máu (blood dyscrasias), các rối loạn gây viêm (inflammatory disorders), nhiễm trùng.
• Hóa huyết thanh (serum chemistries): điện giải, glucose (tiểu đường), calcium (cường tuyến cận giáp, rối loạn nhịp tim), magnesium (thần kinh cơ và suy thận), các xét nghiệm chức năng gan (bệnh gan), sodium (chức năng tuyến thượng thận), creatinine, và nitrogen urea trong máu (chức năng thận).
• Các xét nghiệm chức năng tuyến giáp (thyroid function tests): nếu hormone kích thích tuyến giáp (TSH) hoạt động bất thường, thu được triiodothyronine (T3), thyroxine (T4), và nồng độ hormone tự do (cường giáp hoặc suy giáp).
• Rapid plasma regain (RPR) hoặc Venereal Disease Research Laboratory (VDRL): giang mai.
• Phân tích nước tiểu (urinanalysis): sàng lọc các rối loạn thận hoặc bệnh chuyển hóa hoặc bệnh hệ cơ quan (metabolic or systemic disease).
• Sàng lọc độc tính nước tiểu (urine toxicity screen): ngộ độc do lạm dụng thuốc hoặc chất.
• Chụp X quang ngực (bệnh nhân 35 tuổi trở lên): rối loạn nhịp tim, rối loạn chức năng hô hấp.
• Sàng lọc độc tính trong máu hoặc nồng độ các thuốc khác đã uống (nếu được chỉ định): ngộ độc.

Tài liệu tham khảo

1. Rihmer Z. Suicide risk in mood disorders. Curr Opin Psychiatry. 2007;20:17-22.
2. Hawton K, Harriss L. Deliberate self-harm in young people: characteristics and subsequent mortality in a 20-year cohort of patients presenting to hospital. J Clin Psychiatry. 2007;68:1574-1583.
3. Preskorn SH. Outpatient Management of Depression: A Guide for the Practitioner, 2nd edn. Caddo, OK: Professional Communications Inc;1999.
4. World Health Organization (WHO). International Classification of Mental and Behavioral Disorders, 10th revision (ICD-10). Geneva: WHO, 1992.
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edn. Washington DC: APA; 2013.
6. Yates WR, Mitchell J, Rush AJ. Clinical features of depressed outpatients with and without co-occurring general medical conditions in STAR*D. Gen Hosp Psych. 2004;26:421-429.
7. Rush AJ, Trivedi MH, Ibrahim HM, et al. The 16-item Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS), clinician rated (QIDS-C), and self-report (QIDS-SR): a psychometric evaluation in patients with chronic major depression. Biol Psychiatry. 2003;54:804-814.
8. Trivedi, MH, Rush AJ, Wisniewski SR, et al. Evaluation of outcomes with citalopram for depression. Using measurement-based care in STAR*D: implications for clinical practice. Am J Psychiatry. 2006;163:1-13.
9. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive status of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975;12:189-198.